康复治疗及其疗效Р专科检查Р按专科病历要求Р专科要求+功能评定Р病程录Р疾病的变化,检查报告Р功能的变化,评定指标的变化,检查报告Р医嘱Р专科用药,手术医嘱,相关检查Р药物,相关检查?功能评定项目,治疗项目Р涵盖范围Р专科疾病Р内、外、妇、儿Р5/10/2018Р困难之处Р临床医学:?成熟,完善;?分科细,每个系统都有相应的规范要求;?康复医学:?大科设置,相对专业组;?涉及面广,全科性质;?规范化?Р5/10/2018Р规范化病历Р粗化:把康复科作为一个专科进行规范;?细化:根据不同专业组的特点进行规范;?神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤?骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)?老年性/慢性病:涉及多个系统Р5/10/2018Р康复科病历书写基本规范要求Р5/10/2018Р入院记录Р由床位医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;?应简明扼要,重点突出。Р5/10/2018Р主诉:?系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。?功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间Р5/10/2018Р现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:?引起主要功能障碍的疾病的发病情况;?主要功能障碍的特点及其发展变化情况;?与疾病相关的主要并发症;?发病后临床诊疗经过及结果;?康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果;?功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响;?患者就诊目的;?睡眠、饮食等一般情况的变化;?与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。Р5/10/2018Р与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽与本病无关,但确需治疗的其他疾病,均可在现病史后另起一段予以记录。?若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。
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