Р4、既往史及重要的相关病史Р5、查体:T、P、R、BP,主要阳性体征及必要的阴性体征Р6、辅助检查结果Р7、初步诊断Р8、抢救措施Р9、医师签名(可辨认的全名)Р10、病情变化及进一步抢救的记录Р四、急诊留观病历Р(一)急诊留观病历的要求Р急诊留观病历的书写基本同入院记录,但要及时准确、简明扼要、重点突出。Р(二)急诊留观病历的内容Р1、生命体征趋势图Р2、医嘱单Р3、急诊留观记录及病程记录Р4、辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等Р5、护理记录单Р(2)、急诊病历书写制度Р(一)急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改Р(二)体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。大致包括:Р1、要有全身一般状况及生命体征的记录。Р2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。Р 3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。Р 4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以“正常”代替。Р 5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,来院时间,以及神志、睡孔、Р心、肺、体征等。Р 6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。Р 7、女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。.Р(三)急诊病历一律按24小时制记录,每项医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。Р(四)留观病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情变化随时记录。Р(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉搏、呼吸等生命体征,写明医嘱,并交待注意事项。Р(六)因抢救当时来不及记录者,必须认真追记。并在4小时内完成。Р(七)死亡病历由急诊科统一保管。Р (八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名,方可有效。签名要清楚,并签署全名。Р2012.1修订
全文预览
