病历书写与质量控制首都医科大学宣武医院刘春玲主要内容病历质控的概念及意义病历质控的原则病历质控的依据病历书写基本要求病历书写规范示例质量监控重点一、病历质控的概念及意义质量控制是通过监视质量形成的过程,消除形成质量环节上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。病历书写质量控制是对病历形成全过程的即时监控与管理,以便及时纠正在诊疗过程中影响患者安全和医疗质量的因素,促进医疗持续改进,为公众提供安全可靠地医疗服务。(曹荣桂主编医院管理学质量管理分册第二版北京:人民卫生出版社)一、病历质控的概念及意义四个环节:临床科室医务处监管质控终末质控医院专家一、病历质控的概念及意义提高临床医师临床思维能力临床医师质量意识有利于患者安全诊疗规范的实施促进各项法规和制度的落实医疗质量的提升二.病历质控的原则严格执行法律法规遵循医学伦理学原则遵照临床操作规范培养临床医师的临床思维突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。三.病历质控的依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》《医院评审标准(2011版)》《诊断学》(2014年)四.病历书写基本要求四.病历书写基本要求及时:确定诊断观察病情记录手术/治疗记录辅助检查记录(危急值)抢救记录治疗效果四.病历书写基本要求时限:入院记录应当在患者入院24小时内完成首次病程应当在患者入院8小时内完成对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录
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