医疗文书书写质量控制规定

疗文书书写质量控制规定》,请认真执行。一、病历质控分三级进行:1、科内在科主任及科病历质控员的监督下完成。2、受院病历质量检查小组、质控员监督。3、送上级部门检查。二、医院从三方面控制病历书写质量。1、按照浙江省中医院病历质量检查评分表,定期不定科由院病历质量检查小组作出评分,评分结果予以公布,对乙级、丙级病历按相关规定处理。2、按医疗文书书写质量控制规定对未能及时书写、未作必要记录、说明、缺项等给予经济上处理,处理结果从科室的绩效工资中扣除。3、上级检查反馈意见如存在上述情况,加倍处理。三、对书写不及时、该记录不记录、该说明不说明、缺项的经济处理具体规定如下:1、未按规定用蓝黑墨水书写,字迹潦草,连续三个字(如签名)不能辨认及不按规定进行修改,如有划痕、粘贴发现一处扣20元。2、住院病历必须按规定时间、格式完成,并及时放入病历夹。入院记录未按时完成,经管医师每份扣200元,其上级医师每份扣100元,科主任每份扣50元。告知书、同意书(非手术病人的诊疗告知同意书,麻醉知情同意书,内置物使用同意书,术前、术中、术后谈话告知书等)如需填写而未写每份扣经管医师100元,上级医师50元,科主任30元。首次病程录、病程录(转科录、手术记录)缺一次扣经管医师60元,上级医师30元、科主任15元。抗生素使用停用无记录、无说明,更改护理级别无记录、无说明,1次扣经管医师20元。少一次签名(包括非上级医师本人签名)扣20元(经管医师当天签名,上级医师二天内签名,主任医师三天内签名)。门诊病历应按规定书写,未写每份扣经治医师100元,科主任或科负责人25元。缺大项,每项扣经治医师30元,科主任或科负责人5元。各类申请单、处方未达标准的每张扣经管医师20元,科主任或科负责人3元。上述规定从8月1号起执行,以前相关规定与本规定有相悖之处,以本规定为准,原《关于医疗文书书写奖惩补充规定的通知》作废。