医嘱。?⑺需住院诊治的患者,应记录离科时患者的情况和时间。?⑻留观患者的病程记录,按住院病历中病程记录的质量要求书写。?⑼由病案室统一妥善保存急诊病历。Р住院病历书写要求Р1.书写时间和审阅要求?⑴新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。?⑵对入院不足24小时的患者,可只书写24小时出入院记录,内容包括:主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。?⑶入院不足24小时死亡的患者,可只书写24小时死亡记录,内容包括:主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。?⑷急症和危重患者入院后,值班医师要求及时书写首次病程记录,在不妨碍抢救的前提下,尽快完成病历。Р住院病历书写要求Р⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。?⑥住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写,由上级医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。?⑦医师变更时,由交班医师在交班前完成交班记录;接班后,由接班医师及时完成接班记录。?⑧患者转科时,由转出病房医师及时书写转科记录,接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时,应及时完成接收记录。?⑨U者,U医师及病房主管医师记录抢救情况。Р住院病历书写要求Р⑵病程记录书写要求?①病情稳定的患者,病程记录每2-3天记录一次,慢性病人一周记录2次;凡下了病危通知的患者,每日均应有记录,危重患者病情变化时应随时记录;住院1个月以上,病情较稳定的患者可每5天记录一次。?②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。?③日常病程记录由主管医师书写。
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