房审阅。术前病历无论是否满页,均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅?电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科的电子病历模板,同一患者的相同信息可以复制,不同患者的信息不得复制。Р陕西省洋县医院Р病历书写的一般要求? 入院记录、首次病程记录–实习生不可书写? (新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程) Р 急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成Р陕西省洋县医院Р病历书写者的签名? 医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证,电子病历必须有手写签名。? 首页签名:必须体现三级医师负责制(三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名)? 手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名? 病程记录中上级医师审阅并签名的部分Р陕西省洋县医院Р门(急)诊病历书写?急诊病历书写应突出以下两点:? 1、要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间,具体到分钟。? 2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。? 急诊留观病历内容:留观病历首页、医嘱单、体温图、观察病历(参照门诊首诊及复诊病历书写)、检查检验报告单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。?医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历Р陕西省洋县医院Р入院记录(24小时内完成)Р主诉:患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。一般不超过20个字,可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉,?现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果,睡眠及饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。Р陕西省洋县医院
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