的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成Р陕西省洋县医院Р病历书写者的签名? 医务人员应亲笔签署可辨认的全名。若未进行签名认证,电子病历必须有手写签名。? 首页签名:必须体现三级医师负责制(三级医院科主任栏必要时可由主管三线医师签名)? 手术记录/操作记录必须有术者/操作者签名? 病程记录中上级医师审阅并签名的部分Р陕西省洋县医院Р病历书写的修改Р 病历书写者对病历进行修改:在错误的记录上划双横线,保持原记录清晰可辨,不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹,须在修改处签名,并注明修改日期。Р陕西省洋县医院Р病历书写的修改? 上级医师修改下级医师的病历记录时:用红笔在错误的记录上划双横线,将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁,修改完后签全名并注明修改日期。? 同一页上修改超过三处时,需重新书写或打印此页Р陕西省洋县医院Р门(急)诊病历书写?急诊病历书写应突出以下两点:? 1、要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间,具体到分钟。? 2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。? 急诊留观病历内容:留观病历首页、医嘱单、体温图、观察病历(参照门诊首诊及复诊病历书写)、检查检验报告单、会诊单、配(输)血单、手术操作记录单、授权委托书及各种知情同意书、护理记录单等。?医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历Р陕西省洋县医院Р入院记录(24小时内完成)Р主诉:患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。一般不超过20个字,可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉,?现病史:患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果,睡眠及饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。Р陕西省洋县医院
全文预览
