写签字。(2)?间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。⑶每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。⑷请求他科会诊,应将请求会诊目的及木科初步意见在病历上填写清楚。⑸被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。⑹门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历的书写要求:(1)病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范;如为打印病历,不能有重复拷贝,要符合有关规定医师签字须接手写正楷全名,打印无效。(2)?住院病历书写须使用蓝黑墨水,门(急诊)病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。(3)?病历书写须文字工整、字迹清晰,表述准确、语句通畅、标点正确、无错别字自造字。书写过程中出现错别字时,须用平行双线划在错别字字休上,每篇幅出现两次或以上须立即重写。不得采用刮、粘贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。任何情况下,均不得涂改、伪造病历。(4)?须按规定的内容书写并签名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任,须注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清晰、可辨。实习医师书写的病历,住院医师负责检查、修改,但不得作为正式病历使用。进修医师在科核心组认定能胜任后方可书写正式病历。(5)?因抢救危急患者,未能及时书写病历时,负责医牛须在抢救结束后立即补记,最迟不能晚于6小时,并加以注明。(6)?病历书写须使用中文和医学术语。能用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物名称等可以使用外文。诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。(7)?住院日志的完成时间,入院记录的内容及要求,病程记录的内容及要求,辅助检查报告单粘贴的要求,知情同意书等应严格按照《病历书写基木规范》进行书写。
全文预览
