手术室护理记录单书写规范

管理,提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表手术安全核查表手术室护理文书手术室护理文书手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成,记录单随同病历一起交至病房。手术室护理文书手术室护理文书手术护理记录单内容一、楣栏二、手术物品核对情况三、病人术中护理情况记录(患者进手术室——出手术室) 手术室护理文书手术室护理文书手术护理记录单书写规范一、楣栏部分填写: 1、记录书写内容必须真实及明确,包括病人姓名、住院号、床号、手术名称等都应填妥。 2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写,字迹清晰、工整以免影响迅息传递。 3、时间书写方式应采国际标准,例如:下午 3点,应写成 15 : 00 。 4、此为法律上的一种证明文件,遂不得使用修正液或任意涂改。二、手术物品核对情况填写: 1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯,在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料,必须由洗手护士、巡回护士在术前(手术开始前)、术中(关闭体腔前)、术后(缝合皮肤、皮下之前),以及患者离开手术室前同时进行清点,准确无误后清点数用阿拉伯数字表示(数字清晰,不得涂、粘、刮等方涂改),填写在相应栏内,不可用“√”表示,此表格不可能涵盖所有器械,建议各医院根据实际情况定器械名称,有手术中所用器械表格中没有可在空格处填写,实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者(局麻手术)手术室与病房护士交接患者后,病房护士应在护理记录单正面左下角签名。手术室护理文书手术室护理文书手术护理记录单书写规范三、患者术中护理情况记录部分: 1、按表格如实填写。 2、如患者在术中出现特殊情况,如抢救、死亡等,应在其他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。 3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于护理记录单反面左下角。卫生部规定专门有个粘贴单。手术护理记录单手术护理记录单