?常住地址:以邮政通讯地址为据,如:广州市机场路16号?病史陈述者:注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等,病史陈述者不可能是本人。Р3Р二、主诉Р定义:促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。?一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。?可能产生“诊断已明确”的错觉,对临床诊断和治疗产生误导。?如:一位有5年高血压病史的患者,一直服药治疗,血压较平稳,近3天因出现头昏症状而住院。主诉:“患高血压病5年,头昏3天。”→诊断:高血压病?而真正诊断:缺铁性贫血Р4Р二、主诉Р对于无症状或体征,或虽有症状或体征,但并非因相应症状或体征而就诊的情况,可直接说明其就医的主要原因或目的。?非因病就医情况:如正常产妇到医院待产:“停经9月余,要求入院待产。”?由于常规体检,发现临床辅助检查结果异常,但目前没有症状和体征,可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如:“体检B超发现肝脏占位性病变7天。”?后续继续性治疗:如:“股骨干骨折内固定手术后1年,取内固定物。”Р5Р二、主诉Р主诉的基本要求?重点突出,高度概括,简明扼要。?能说明本次就诊的主要原因或目的。?与主要诊断相关联。?一般1~2句话,20个字左右。Р6Р三、现病史Р与本次疾病虽无紧密关系,但需治疗的其他疾病情况,可另起一段予以记录。?注意事项:?现病史要与主诉一致。?按时间顺序书写, 记录以往治疗经过时, 不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。?准确使用医学术语。?引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“”, 以示区别。Р8Р四、既往史Р指患者过去的健康和疾病情况。内容包括:?一般健康状况;?疾病史:尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史;?传染病史:包括病毒性肝炎、结核等疾病史;?预防接种史:尤其是未成年患者;?手术史;?外伤史;?输血史等。Р9Р五、过敏史Р应记录致敏药物、食物等名称及其表现。Р10
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