自己书写?的内容负责Р护理记录中的整体思维意识Р书写记录时,要有整体思维意识,即不止观察本专科的、局部的,要对患者有全面观察分析? 例如:Р意识障碍的病人:除记录瞳孔、意识的变化,还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施Р1Р术后病人:除常规观察生命体征、刀口敷料情况外,还应观察记录睡眠、疼痛等情况Р2Р主观资料和客观资料Р主观资料Р客观资料Р是医护人员对患者病情发展、治疗过程的?观察、分析、讨论,提出的评价和判断Р是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料Р主观记录Р客观记录Р记录者对观察到的患者有关资料、信息,?综合分析、判断得出的结论性描述Р对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录Р何谓客观记录、何谓主观记录?Р护理报告书写要点Р重点提示? 记录原则:写你所做的,做你所写的,记录患者陈述的,写你所观察到的Р 书写原则:准确完整,简短扼要,字迹清楚,符合格式? ? 记录重点:能反映病情变化与治疗护理过程,能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程Р1Р2Р能反映护理人员病情观察的客观资料Р能反映出患者病情变化与治疗护理过程Р护理记录中应反映的问题Р5Р能反映出实施的医疗护理措施的效果Р3Р反映针对病情、患者状况、采取修正护理措施的过程Р4Р能反映护理人员准确及时执行医嘱的过程Р病情观察的内容Р患者或家属主诉的患者的不适感觉?观察到、检查到的患者的病情变化?各种疾病的初期症状、合并症?各器官功能障碍的症状Р护理记录不应包括的内容Р不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断?观察项目有疑问的记录(如有疑问时,以管床医师判断为准)。?须连续观察的护理项目,如无异常变化,在本班内阶段性记录。?不要使用“病人”或“患者”的字语来记录,因这份记录只记录此患者,除非是患者的家属的主诉与看法,可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。
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