? XXX 主治医师查房,病史、症状及查体同前。分析病情如下:依据(1)、患者王立烨,青年女性 28 岁; (2)、主因转移性右下腹痛 2天入院;( 3)、腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,肝脾肋下未及,右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,结肠充气试验( -),叩鼓音,移动性浊音阴性,肝区、双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常存在,约 3 次/分。( 4)、玉田县医院血常规示: WBC12.44 × 109/L ,腹部彩超示:少许盆腔积液,余未见异常。诊断急性阑尾炎合理. 主治医师查房记录示例: 例1、外科主治医师查房记录: ?。入院查血凝、心肌酶、肝肾功能、心电图等未见异常,且患者经静点抗生素症状未见好转, 宜急行阑尾切除术。拟于今日 10:00 在腰麻下行阑尾切除术。已告知患者病情及治疗方案,患者同意手术。嘱签订手术同意书,完善术前准备,尽早手术治疗。术中注意无菌操作,保护神经血管,减少切口感染及神经血管损伤的发生. 主治医师查房记录示例: 例2、内科主治医师查房记录: ? 2014-05-06 09:00 ?今日 XXX 主治医师查房,详细询问病情检查患者,病史无补充,查体同前。入院查 C反应蛋白 17.1mg/L, 肝肾功能、血凝、肺炎支原体抗体、 EB 病毒抗体、结核杆菌抗体、乙肝表抗回报示:阴性。 18 导心电图回报示:窦性心律,大致正常心电图。肝胆胰脾彩超未见异常。分析病情如下:依据: ①患者女性, 29 岁。②主要表现为咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛症状。③查体:咽后壁略充血,可见成簇肿大淋巴滤泡,颌下可触及大小约 0.8cm 肿大的淋巴结, 无触痛。双肺呼吸音略粗糙,右肺可闻及湿性啰音。④肺 CT 示:右肺炎性病变( 2014-05-05 玉田协和医院)。
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