8次/分,T.36.5℃,体重51Kg Р 神清,精神好,双肺呼吸音清晰,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双下肢无浮肿。Р 实验室检查结果:空腹血糖:5.5mmol/L;眼底:(—);肝肾功能报告病人未带。Р Р诊断、评价(A):Р 病人自上次就诊后能够按照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食,症状改善较明显。Р 血压仍未达到理想范围。Р 血糖正常,眼底检查无异常发现。Р处理计划(P):Р诊断计划:每六个月检查一次血糖;每年查一次眼底。Р治疗计划:继续目前各项治疗方案。Р健康指导:1.解释病情,并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性, 以及高血压并发症的危害等。Р 2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。Р Р 医生签名:XXXР"SOAP"记录范例(3)Р接诊记录Р接诊日期:2011年7月16日Р Р主诉、病史(S):Р 劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天,无发热、胸痛、腹泻等症状;既往有慢性咽炎病史;自测血压控制较平稳,血压值在120~126/74~80mmHg之间。Р查体、辅助检查(O):Р BP126/70mmHg, P80次/分,R18次/分,T.37.1℃,体重50Kg Р 神清,咽红,充血明显,扁桃体无肿大,双肺呼吸音稍粗,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软无压触痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。Р Р诊断、评价(A):Р 根据病史及查体结果,基本可以诊断为:慢性咽炎急性发作。应给予抗感染、清咽、对症治疗。Р 血压控制良好。Р处理计划(P):Р治疗计划:阿莫西林胶囊 0.5 ,每天3次,口服Р 清咽颗粒 5g ,每天3次,冲服Р 西瓜霜含片 2片,每日4次,含服Р健康指导:1.注意劳逸结合,多饮白开水;Р 2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物;Р 3.按医嘱服药,观察病情变化。Р Р 医生签名:XXXР继续以"SOAP"的形式进行记录
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