经系统专科检查:头颅无畸形,意识模糊, GCS评分10分(E4V1M5),无语言,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应均消失,骨窗压力不高,四肢肌张力不高,肌力、感觉检查不配合,腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱,双侧巴氏征阳性。Р护理计划Р护理诊断1:清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤? 积有关?护理诊断2:潜在并发症:脑疝?护理诊断3:潜在并发症:感染(肺部,泌尿系)?护理诊断4:营养失调:低于机体需要量与脑损伤后高代谢高热等有关?护理诊断5:有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长? 期卧床有关?护理诊断6:自理缺陷与意识障碍有关Р护理计划Р护理诊断1:清理呼吸道无效与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤? 积有关?护理措施:?①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。?②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。?③翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。?④吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。?痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,持续气道湿化或雾化吸入。?⑤气管插管者,注意无菌操作,做好气管插管护理。?⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。Р护理计划Р护理诊断2:潜在并发症:脑疝?护理措施:?体位:抬高床头30º,以利脑静脉回流,减轻脑水肿,保持头与脊柱在同一直线上;?密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升,脉搏缓慢有力,呼吸深慢,应警惕脑疝发生;?观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质,有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现,注意最近一次的 CT 扫描结果;?遵医嘱采用降低颅内压的方法,如脱水,过度换气,冬眠低温治疗;?避免造成颅内压骤然增高的因素:躁动,呼吸道梗阻,高热,剧烈咳嗽,便秘,血压高等。
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