病”病史。否认手术及输血史。?过敏史:否认药物、食物过敏史;?家族史:家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。?体检:T36.5℃ R20次/分 P83次/分 Bp112/68mmHg平车推入病房。神志清,语晰,急性病容,痛苦貌。查体合作呼吸平稳,叩诊清音、对称,两肺呼吸音尚清。腹部平坦,两侧对称,无肠型及胃肠蠕动波,肠鸣音1-2次/分,未闻及血管杂音。移动性浊音阳性,左季肋区叩痛明显,全腹压痛,以左上腹为甚,肌紧张及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝肾区轻叩痛。Р病史简介Р患者于6月7日2:40入院,于04:00如手术室在全麻下行剖腹探查术,术前给予尿管、胃管,深静脉置管,于07:50术毕转入ICU。?6月8日08:40转回我科,血浆引流管2根,尿管接于床旁,深静脉置管通常,给予一级护理,禁饮食,心电监护,吸氧,抗炎,补液等对症处理,并给予白蛋白10g输入,于20:00抬高床头后21:35盆腔引流管引出淡血性夜约500ml,脾窝引流管引出淡红血性液约150ml,告知医生,给予凝血酶1u静脉推注,交叉合血,下病重,于23:35输入红细胞悬液4u后病情稳定。?6月9日-10日遵医嘱输入白蛋白,于10日停尿管。?6月11日08:00患者病情平稳,遵医嘱停心电监护,病重,停禁饮食改为流质饮食,给予监测血压qid,监测血氧饱和度qid,?6月14日停深静脉置管,?6月17日遵医嘱停一级护理改为二级护理,停血压监测qid,停血氧饱和度监测qid,?6月18日遵医嘱停血浆引流管2根,?6月20日09:00患者康复出院。Р(一)术前评估?健康史一般情况、受伤史、既往史?身体状况腹部情况、全身情况、辅助检查?心理-社会状况? (二)术后评估?生命体征的变化,血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化?手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况?评估症状和体征的变化
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