R20 次/分 P83次/分 Bp 112/68 mmHg 平车推入病房。神志清,语晰,急性病容,痛苦貌。查体合作呼吸平稳,叩诊清音、对称,两肺呼吸音尚清。腹部平坦,两侧对称,无肠型及胃肠蠕动波,肠鸣音 1-2 次/分,未闻及血管杂音。移动性浊音阳性,左季肋区叩痛明显,全腹压痛,以左上腹为甚,肌紧张及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝肾区轻叩痛。病史简介患者于 6月7日2: 40 入院,于 04:00 如手术室在全麻下行剖腹探查术,术前给予尿管、胃管,深静脉置管,于 07:50 术毕转入 ICU 。 6月8日 08:40 转回我科,血浆引流管 2根,尿管接于床旁,深静脉置管通常, 给予一级护理,禁饮食,心电监护,吸氧,抗炎,补液等对症处理,并给予白蛋白 10g 输入,于 20:00 抬高床头后 21:35 盆腔引流管引出淡血性夜约 500ml ,脾窝引流管引出淡红血性液约150 ml ,告知医生,给予凝血酶 1u 静脉推注,交叉合血,下病重,于 23:35 输入红细胞悬液 4u 后病情稳定。 6月9日-10 日遵医嘱输入白蛋白,于 10 日停尿管。 6月 11 日 08:00 患者病情平稳,遵医嘱停心电监护,病重,停禁饮食改为流质饮食,给予监测血压 qid ,监测血氧饱和度 qid , 6月 14 日停深静脉置管, 6月 17 日遵医嘱停一级护理改为二级护理,停血压监测 qid ,停血氧饱和度监测 qid , 6月 18 日遵医嘱停血浆引流管 2根, 6月 20 日 09:00 患者康复出院。(一)术前评估 1.健康史一般情况、受伤史、既往史 2.身体状况腹部情况、全身情况、辅助检查 3.心理-社会状况(二)术后评估 1.生命体征的变化,血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化 2.手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况 3.评估症状和体征的变化
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