否:已婚?主管医生:魏芳远Р患者基本信息Р主诉: 双足拇趾畸形5年余,疼痛伴穿鞋受限2年。?现病史:(患者5年余前双足无明显诱因出现双足拇趾向外偏斜,当时畸形不重,拇趾内侧有红肿,未予诊治。2年前双足拇趾内侧疼痛,逐渐发生第2跖底疼痛,形成胼胝,造成穿鞋受限。疼痛与饮食无关,无小关节肿胀、变形。疼痛于活动后加重,休息后缓解。为求治疗,就诊于我院足踝外科门诊,考虑为“双足骨性关节炎”,为进一步诊治收入院。发病以来,精神、饮食睡眠可,二便正常)Р主诉&现病史Р重点书写,内容可复制到病历Р既往史Р重要既往史:?既往患高血压20年,血压最高130/100mmhg,规律服用降压药物后控制良好。30年前因宫外孕行手术治疗,10年前在当地医院行双下肢静脉曲张手术。有拇外翻家族史。?否认患类风湿关节炎,强直性脊柱炎,痛风。Р双足拇趾外偏,拇囊红肿不明显,第1跖趾关节有无红肿,拇趾有无趾间关节畸形。第2-5趾有无锤状趾或交叉趾畸形,趾间关节背侧,2-5趾尖处或趾间有无痛性鸡眼。?双足拇趾压痛位于拇囊内侧,第1跖趾关节间隙无压痛,跖楔关节处无压痛,跖籽关节无压痛。?双足第2趾跖趾关节处跖侧压痛,有痛性胼胝形成。?双足第1跖趾关节活动度正常,第2-5跖趾关节Lachman试验阴性,第1跖楔关节有轻度松弛。腓肠肌挛缩试验(Silverskiold test)阴性,双足提踵试验阳性。?双足背动脉搏动良好,末梢毛细返流良好,足部皮肤感觉良好,拇趾背侧皮神经无放射痛。Р查体Р重点书写,内容可复制到病历РVAS疼痛评分:7分?AOFAS评分:?拇趾:左50分,右50分?外侧足趾:左57分,右57分?AOFAS 评分领取纸版,填写后再拍照Р评分Р美国足踝外科协会(AOFAS)评分Р患者需要解决的问题:?踇囊疼痛?穿鞋受限?足趾畸形?第2跖骨痛Р足内侧观Р拍摄日期:2015-3-21Р患足未完全负重Р足外侧观
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