9? ? 性别:女职业:职员? ? 年龄:47岁民族:汉族Р 入院:2016-06-02 病史陈述者:患者本人(可靠)Р病史摘要Р现病史:Р患者于一月前在外院体检行B超示:右肾占位,双肾CT平扫加增强示:右肾下极占位,考虑血管瘤可能性较大,无腰部疼痛,无发热,无尿痛,无肉眼血尿。门诊以“右肾占位”收入院。病程中病人精神状态,体力情况,食欲及睡眠状况良好。体重无明显变化。Р卵巢囊肿术后,无高血压史、冠心病史、无糖尿病史、脑血管史、精神病史,无肝炎史、结核史,无手术史、输血史,预防接种史不详Р既往史Р生于出生地,久居本地,无嗜酒、吸烟史,无工业粉尘、放射性物质接触史,无性病Р个人史Р适龄结婚,爱人及子女均体健Р婚育史Р家族中无遗传性病史及类似病史可询。Р家族史Р相关检查:Р体温:36.3℃,脉搏:70 次/分,呼吸:19次/分,血压:120/70mmHg?一般情况:营养良好,神志清晰,言语清楚,对答切题,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹、紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润,扁桃体未见肿大,颈无畸形,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓无畸形,无反常呼吸,两肺叩诊清音,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间处,无细震颤,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软,腹中线耻骨联合上可见约15cm陈旧性手术疤痕,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。脊柱无畸形。四肢无水肿,无肌力、肌张力改变,生理反射存在,病理反射未引出。?专科情况:双侧肋脊角对称,双肾区无异常隆起,左肾区无压痛,叩击痛(+),右肾区无压痛,无明显叩击痛,双侧输尿管行径区无明显压痛,膀胱区无充盈,无深压痛。?入院后于完善相关检查:心电图、泌尿系B超、泌尿系CT、胸片、血常规,肝肾功能,凝血功能,电解质等。
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