学手段Р◆多媒体РРР第三篇病历书写P223Р第一章病历书写的基本规则和要求Р◆病历定义:Р医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、Р图表、影像、切片等资料的总和,包括门Р(急)诊病历和住院病历。Р◆病案:Р归入病案室的病历,是患者住院的全部医疗、Р护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗Р档案。РРР◆病历书写:Р医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断Р治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进Р行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行Р为。Р◇实习医务人员Р◇试用期医务人员Р(毕业后第一年)РРР◆病历是全部医疗过程的真实记录Р◆病历是具有法律效应力的医疗文件Р◆患者有权:复印:Р◇门诊病历、住院病历Р◇体温单、医嘱单Р◇检验报告、医学影像资料Р◇特殊检査同意书、手术同意书Р◇手术及麻醉记录单、病理资料Р◇护理记录等РРР◆临床医生书写病历的重要性Р◇是临床医师的基本功Р◇反映临床医师的医疗水平Р◇反映临床医师的工作态度Р◇病历是医院医疗的重要文件Р◇病历是医疗质量考察的重要文献Р◆书写病历方法Р◇传统的手写方法Р◇电脑书写打印РРР◆实习生的责任Р◇承担入院记录的书写Р◇带教老师修改,必要时重抄Р◇病情记录的书写Р◇开化验单,贴化验单Р◇完全病历的书写:10份Р◇在带老师的指导下开医嘱Р◇管理病人Р◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等Р◇学会交往РРР病历的地位与作用Р◇是患者诊疗的原始资料Р◇是医务人员技术水平评估的依据Р◇是再次就诊时的参考资料Р◇重要的教学资料Р◇临床科研的主要素材Р◇是具有法律依据效力的重要文献РРР卫生部印发《病历书写基本规范》Р卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5Р日,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构Р施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于Р2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫Р医发(2002)190号)同时废止。
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