诊断方法与病历书写

诊断方法与病历书写Р第一章诊断步骤及思维方法Р诊断步骤Р一搜集资料:? 病史、体征、辅助检查。? 二确立诊断:? 三验证诊断:?(一)辅助检查:?(二)病情与疗效观察:?(三)病理检查:?(四)诊断性治疗:Р思维方法Р一分析临床资料:?(一)表象/ 本质:?(二)主要/ 次要表现:?(三)局部/ 整体:?(四)共性/ 个性:?(五)典型/ 不典型:?(六)原/ 继发:?(七)器质性/ 功能性疾病:?(八)常见/ 少见病:?(九)一元化原则:?(十)危急重症,先抢救、后补充。Р二误诊原因:?(一)客观因素:患者。?(1)记忆、叙述不清楚;?(2)夸大/ 隐瞒疾病的真实性;?(3)体格检查不合作/ 病情危重而导致检查不详细;?(4)病情复杂、罕见、非典型病例等。?(二)主观因素:医生。? 1 责任心?粗心?? 收集临床资料不认真、细致,忽视病史问诊、体格检查、临床常规检查+ 动态观察。? 2 业务水平?Р诊断方法Р一直接诊断法:? 简单/ 典型病例。?二排除诊断法:? 复杂/ 疑难病例。?三症状/ 体征诊断:? 暂时诊断不清楚疾病。?原因待诊。?四诊断性治疗:如缺铁性贫血。Р诊断依据Р1、基本情况(性别、年龄、发病情况)?2、原因或诱因(或危险因素)?3、主要症状与特点?4、阳性异常体征(按不同价值总结)?5、具有诊断价值的辅助检查(依次排列)Р女,58岁,因发现高血压10年、反复心绞痛病史半年,持续心前区闷痛1小时入院。? 体查:Bp160/98mmHg,脉博106次,急性痛苦面容,端坐呼吸,双肺底湿罗音,心界向左下扩大,心率122次/分,律不齐,S1强弱不等,心尖区可闻及舒张期奔马律和3/6级全收缩期杂音。? 心电图诊断急性前壁心肌梗塞。