记录、病程记录、讨论记录书写要求。◆掌握住院病历的书写要求。◆了解知情同意书项目教学重点与教学难点:◆住院病历的书写要求教学方法:◆课堂讲授教学手段:◆多媒体第三篇病历书写P223第一章病历书写的基本规则和要求◆病历定义:医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。◆病案:归入病案室的病历,是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案。◆病历书写:医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。◇实习医务人员◇试用期医务人员(毕业后第一年)◆病历是全部医疗过程的真实记录◆病历是具有法律效应力的医疗文件◆患者有权:复印:◇门诊病历、住院病历◇体温单、医嘱单◇检验报告、医学影像资料◇特殊检查同意书、手术同意书◇手术及麻醉记录单、病理资料◇护理记录等◆临床医生书写病历的重要性◇是临床医师的基本功◇反映临床医师的医疗水平◇反映临床医师的工作态度◇病历是医院医疗的重要文件◇病历是医疗质量考察的重要文献◆书写病历方法◇传统的手写方法◇电脑书写打印◆实习生的责任◇承担入院记录的书写◇带教老师修改,必要时重抄◇病情记录的书写◇开化验单,贴化验单◇完全病历的书写:10份◇在带老师的指导下开医嘱◇管理病人◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等◇学会交往病历的地位与作用◇是患者诊疗的原始资料◇是医务人员技术水平评估的依据◇是再次就诊时的参考资料◇重要的教学资料◇临床科研的主要素材◇是具有法律依据效力的重要文献一、卫生部印发《病历书写基本规范》卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5日,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
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