西医内科学教研室Р病历书写和诊断方法Р库文档分享Р定义:А病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的,关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录Р库文档分享Р病历的重要性:? 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料? 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据? 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据? 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质?量、学术水平的内容Р库文档分享Р病历书写的基本要求?严肃认真,客观如实?系统完整,条理清楚?语言规范,描述准确?字迹清晰,切忌涂改Р库文档分享Р病历书写的种类:?住院病历? 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等?门诊病历(包括急诊病历)Р库文档分享Р住院病历(大病历)Р一般项目Р姓名性别出生地?年龄民族单位?家庭地址?婚否职业入院时间?病史采集时间病史陈述者?发病节气可靠程度Р库文档分享Р病史Р主诉?现病史?既往史?过敏史?个人史?婚姻史?月经史及生育史?家族史Р库文档分享Р体格检查РT?P?R?BP?一般状况?皮肤粘膜?淋巴结?头部? 头颅? 眼? 耳? 鼻? 口腔?颈部Р库文档分享Р胸部? 胸廓? 肺脏视? 触? 叩? 听? 心脏视? 触? 叩? 听? 血管桡动脉? 周围血管征Р体格检查Р库文档分享Р腹部? 视? 触? 叩? 听?肛门、直肠?外生殖器?脊柱?四肢?神经反射Р专科检查Р体格检查Р库文档分享
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