教学价值?法律价值Р病案的法律意义? 《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》),进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据。医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定,使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要,其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点。Р(三)规范性:? 1、传统病历和表格病历各有优缺点,具体使用需根据? 具体情况。初学者用传统病历。? 2、完整填写眉栏,无内容者画“/”或“-”? 3、度量衡单位要统一,检查报告要归类整理? 4、规范使用汉字、简化字、医学术语? 5、字迹工整、签名清晰? 6、实习或试用期人员完成的文书需有资质人员审核签名? 7、错字句修改不得涂擦刮,需用双横线表示,签名修正Р(四)尊重患者权利,体现法律意识? 1、患者及家属有知情权和选择权? 2、应告知患者及家属:诊断(或鉴别诊断)、治疗? 方案、治疗目的、大额费用、可能的风险及预处? 理方案、特殊检查、特殊药物/治疗以及并发? 症、不良反应、可供选择的方案。? 3、注意患者本人/监护人签署的同意书、委托书、代理人、? 近亲属、关系人、医疗机构负责人签字的区别? 4、患者及家属的表态,或与患者及家属协商的结果应记录在? 案,同时保护医患双方的合法权利。Р住院号、姓名、性别、年龄、籍贯(出生地)、职业、民族、详细住址、电话、入院日期? 病史叙述者:患者本人及家属Р住院病历的种类、格式和内容Р住院病历:?一般项目Р广义的住院病历:包括病历、入院记录、病程记录、护理记录等?狭义的住院病历:仅指传统病历和表格式病历Р主诉Р作为某一系统疾病的诊断向导、一定的意向性? ? 应简明扼要,不超过20个字或三个主要症状? ? 诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些可被患者感知的体征可作为主诉
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