、扩血管”针对血液动力学的治疗进展为针对神经内分泌改变的治疗是心衰治疗具有时代意义的大飞跃,但利尿剂在心衰治疗中的位置仍然需要强调:尽管不能单独用于心衰,要联合其他治疗心衰的有效药物(β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂),但利尿剂改善症状最快,起到的作用可谓是“基石”样作用。Р利尿剂在心力衰竭中的地位Р1.袢利尿剂:主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部,包括呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。?2.噻嗪类利尿剂:主要作用于远曲小管近端,包括氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。?3.保钾利尿剂:主要作用于近曲小管和集合管,包括螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。?4.渗透性利尿剂:包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等?5.碳酸酐酶抑制剂:包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。Р利尿剂的种类Р利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生。但是,由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留;降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重,从而改善心功能、症状和运动耐量,所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重”。Р要达到上述目的,在临床工作中需要注意应用利尿剂的方法,如应用何种利尿剂?何时应用何种剂量?采用静脉还是口服?出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制。Р利尿剂的作用机制Р所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂。?NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。?应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。Р利尿剂在心衰中的适应证
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