江苏省住院病历质量评定标准

2/项Р一、基本规则(11项)Р缺陷内容Р扣分标准Р(9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单Р2/项Р(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单Р5/项Р(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名Р2/次Р二、病案首页(5项)Р缺陷内容Р扣分标准Р(12)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷, 出院次要诊断遗漏或填写有缺陷Р2Р(13)出院主要诊断选择错误Р5Р(14)药物过敏栏空白或填写错误或漏填Р2Р(15)手术及操作名称填写不规范或漏填Р3Р(16)疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确,缺编码员签名Р2/项Р三、住院病历(12项)? 1、病史(6项)Р缺陷内容Р扣分标准Р(17)主诉记录不完整、不能导致第一诊断Р5Р(18)主诉与现病史不相关、不相符Р5Р(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清Р2/项Р三、住院病历(12项)? 1、病史(6项)Р缺陷内容Р扣分标准Р(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料Р2Р(21)既往史中缺主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)Р1/项Р(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范Р1/项Р三、住院病历(12项)?体格检查(3项)Р缺陷内容Р扣分标准Р(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全Р5Р(24)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征Р3Р(25)缺专科情况记录、专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)Р2Р三、住院病历(12项)?诊断(3项)Р缺陷内容Р扣分标准Р(26)诊断不确切,依据不充分Р重度缺陷Р(27)主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断Р2/项Р(28)其它主要疾病误诊、漏诊Р5