考核标准Р医疗相关文书Р知情同意告知Р住院病历基本规范Р门急诊病历基本规范Р二、门(急)诊病历基本规范Р门(急)诊病历格式及基本要求Р1.新版门诊病历封面新增要求:外籍人士在“名族”栏需注明国籍。? 2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写,旧版可由接诊医师代填。Р2.3.2.1落实首诊负责制,与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。Р【C】1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历,记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。Р【B】符合“C”,并有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价。Р【A】符合“B”,并1.有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2.急诊科能够事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。Р二、门(急)诊病历基本规范Р3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因,避免“病情同前”字样,三次复诊后,尽可能作出明确诊断。? 4.急诊抢救病历:未能及时书写的,抢救结束后6小时内补记,并注意区分记录时间与抢救时间。Р5.新增留观记录的要求:重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要并注明患者去向。? 6.明确修改方法(同住院病历):用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。Р二、门(急)诊病历基本规范Р二、门(急)诊病历基本规范Р(二)门(急)诊病历格式及说明Р7.初步诊断:按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断,若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”“待诊”字样。
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