《2016 年版医疗机构病历书写规范》解读医务科一、《病历书写规范》发展历程 2002 年卫生部版 2008 年省卫生厅版 2010 年卫生部版 2016 年湖北省版 2008 版2016 版鄂卫生计生[2016]108 号新版共分为七部分二、门(急)诊病历基本规范门(急)诊病历格式及基本要求 1.新版门诊病历封面新增要求: 外籍人士在“名族”栏需注明国籍。 2. 新版封面填写明确由患者或其代理人填写, 旧版可由接诊医师代填。二、门(急)诊病历基本规范 3. 新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因,避免“病情同前”字样, 三次复诊后,尽可能作出明确诊断。 4 . 急诊抢救病历:未能及时书写的,抢救结束后 6 小时内补记,并注意区分记录时间与抢救时间。 5.新增留观记录的要求:重点记录观察期间病情变化和诊疗措施, 记录简明扼要并注明患者去向。 6. 明确修改方法(同住院病历):用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。二、门(急)诊病历基本规范二、门(急)诊病历基本规范(二)门(急)诊病历格式及说明 7.初步诊断: 按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断,若诊断难于肯定, 可在病名后加“?”符号,或者症状“待查”“待诊”字样。三、处方基本规范本规范制定了处方整套模板,规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小调整外,其他处方版面格式同旧版。
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