学第二附属医院? 闫军Р医生的能力Р1.医学家?2.教育家?3.文学家?4.语言学家?5.心理学家Р牛逼的中国学医人:孙中山、鲁迅、郭沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、许嵩等?国外的学医名人:格瓦拉、渡边淳一、柯南道尔、手冢治虫、契科夫等Р病历的重要性Р变革时代对病历书写的影响Р1、管理变革? 医疗改革启动要求提升服务水准? 病历质量与医院等级、考核的关系?2、法律变革? 《侵权责任法》实施提升病历重要性? 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯? 《投诉管理办法》也有对病历的新要求?3、技术革新? 病历正进入电子信息时代? 手写病历、打印病历、电子病历三者并存? 国民病历档案将来或成现实? 技术革新必然影响医疗行为和法律规定Р病历书写的意义Р反映医疗质量、学术水平和管理水平?医疗、科研、教学和医院管理的基础资料?判定法律责任的重要依据?医疗保险付费的凭据?医院等级评审的重要依据?医疗质量、技术水平……Р是医学生及临床医生必须具备的Р临床基本专业素质和能力Р规范书写病历以及医疗文书Р病历书写应适应新形势Р医疗事故处理条例?执业医师法?关于民事诉讼证据的若干规定? ——举证倒置Р患者对病历资料的知情Р中国大陆复印病历中的客观资料?中国台湾复印病历中的客观资料?法国复印?美国查阅、复印?荷兰查阅、复印?瑞典查阅、复印?意大利查阅、复印?比利时查阅、复印Р病历书写注意事项Р用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹?用中文书写,使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整,重点突出?入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24小时内入出院记录(或24小时内入院死亡记录)?使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录
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