病历质量评定标准及病历书写规范Р武汉市第一医院?杨光艳Р主要内容Р病历的定义及分类?病历书写基本要求和时限?首页与入院记录书写要求Р(一)? 病历的定义及分类Р病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。?病历一般分门(急)诊病历和住院病历。?病历根据打印形式分类:打印病历和电子病历。Р病历的定义及病历分类Р打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档)。?电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。Р病历是重要的医疗文书,是临床诊断依据和治疗效果的客观记载,既有临床价值又有科研意义。?病历是医生的业务能力和文化水平的反映,还能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量)。?病历是重要的法律文字依据,在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。Р病历的地位和作用Р(二)?病历书写基本要求和时限Р一、病历书写必须具备三性(即真实性、? 系统性和完整性) ?二、必须按时按质完成病历的书写?三、必须符合统一的格式?四、文笔精练,术语准确,字迹整洁,简? 化字及外文缩写一律按国家规定或世? 界惯例格式书写。Р病历书写的基本要求Р门、急(留观)病历?病案首页? 入院记录?24小时入、出院(死亡)记录?再次(多次)入院记录?转院记录?出院记录?死亡记录?抢救记录?术前小结?术前讨论记录?手术记录?麻醉记录(分类标准)?各项告知记录Р1.门、急(留观)病历? 由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间具体到分钟?2.新入院病人要即时接诊(一般病例15分钟内,急危病例立即)接诊。?3.抢救记录? 抢救结束后6小时内据实补记,具体到分种Р时限要求
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