病历书写规范2013课件

2013 版) (供内部交流学习用) 敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院第一章基本要求敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院第一条病历 是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院第二条病历书写 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院第三条病历书写应遵循的原则?客观?真实?准确?及时?完整?规范敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院第四条病历书写中几项记录格式要求(一)日期记录格式。(二)时间记录格式。(三)度量衡单位记录格式。(四)疾病分类编码和手术操作编码。(五)抢救记录补记格式。敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院(一)日期记录格式 应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如“ 2013-2-8 ”或“ 2013 年2月8日”。敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院(二)时间记录格式 统一采用 24 小时计时制,时间记录到分。如“上午 8点 10 分”记为“ 8:10 ”,“晚上 8点 10 分”记为“ 20:l0 ”。敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院(三)度量衡单位记录格式 统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用“ mmHg ”度单位要写“米(m) 、厘米(cm 、毫米(mm) 等,不能写“公尺、公分、公厘”’等;容量应写“毫升(ml) ”、“升(L) ”,不能写“公升、立升”等。敬业求精诚信创新评建并举重在内涵邯钢医院(四)疾病分类编码和手术操作编码 疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-10 ; 手术、操作分类按 ICD-9-CM-3 。