慌气短8年,尿少,浮肿10天。8年来经常在劳累后出现心慌气短,休息后可好转,伴有头晕乏力,易感冒。10天前感冒后咽痛,持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢浮肿,尿少等。曾按"感冒"治疗无效,未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史,否认药物过敏史、外伤史和输血史。T37.40℃,P86次/分,R24次/分,BP100/80mmHg?。呼吸急促,口唇轻度紫绀。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大,心率140次/分,心律绝对不整,P2>A2,S2分裂,心尖部有4/6收缩期杂音,向左腋下传导,有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌,86次/分。肝大右肋下2cm,质韧、光滑、边钝,脾未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿,无杵状指。初步诊断:风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA分级)处理:1.心电图。2.血WBC+DC,ESR,肝功,肾功,血生化。3.住院(患者拒绝,已向其家属说明病情并请患者签字)。4.西地兰0.4mg+10%?葡萄糖?20ml,静脉缓慢注射(推15分钟),st。5.青霉素G80万单位?im?q6hx3?天(青霉素皮试阴性后注射)。6.地高辛0.25mg?口服?1/日?x3天。7.双氢克尿噻25mg?口服?2/日×3天。8.10%氯化钾10ml?口服?3/日x3天。9.开病假证明3天,3日后复诊。李xx(二)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1.记录内容及要求。(1)就诊时间。年、月、日、时、分。(2)上次诊治后的病情变化和治疗反应。(3)查体:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。(4)补充的实验室或其他特殊检查。(5)诊断:对上次己确诊的患者,如无变更,可不再写诊断;否则要再次明确诊断或写修正诊断。
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