的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。66、出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔,在最后注明修改日期、签署全名,并保持原记录清楚。可辨。7⑴、实习生书写的完整病历仅供教学资料使用,可不归档,每页修改3处以上要重抄后签名。⑵、进修、住院医师书写的各项记录,每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认应重抄后签名。⑶、入院记录、首次病情记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。⑷、正、副主任医师要经常督促检查病案质量,对自己有关记录亲自修改签名。87、需要取得患者同意的可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性治疗等应由患者本人签名。患者不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签名;患者因病无法签字时,应由其近亲属签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的,应由患者近亲属签署同意书并作记录。如患者有行为能力,而由他人签名的,应有授权委托书。98、诊断记录在入院记录右下方,修正诊断、最后诊断等是出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同。9、各种记录应签全名并清楚易认。10、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能取消住院号,但可不书写入院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。11、未办入院手续,在送病房途中或病房、手术室死亡的,接诊的医务人员参照上述要求在门(急)诊病历上书写记录,病人当门诊或急诊死亡统计。1012、各种记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,时间以24小时表示。13、每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。14、实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。15、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录
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