儿科病历书写规范培训病历书写基本规范儿科病历书写详解病历书写基本规范前言病历的定义病历书写的概念?病历书写是临床医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。?病历书写是临床医疗工作过程的全面记录, 它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。最基本的书写要求?客观、真实、准确、及时、全面、规范?病历书写使用正确的墨水?原则上使用中文,外文缩写要规范?必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语病案书写的基本要求?病历书写应规范使用医学术语,文字工整、字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确?书写过程出现错字时,应使用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。关于病历上的签名?所有签名必须手写,不能打印(纸质) ?绝对不允许代签名?签名者必须有执业资格?实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字?进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历住院病历内容?住院病历包括内容:住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等入院记录?应由住院医师在患者入院 24小时内完成?入院记录:是由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录?包括入院记录、再次或多次入院记录、 24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录
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