?七、案例分析Р一、护理文书的内容Р体温单?医嘱单?护理记录单? 危重患者护理记录单? 一般患者护理记录单? 手术患者护理记录单? (输液记录)Р医疗病历与护理病历关系Р护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用。?原则上,应考虑医护记录的一致性。?医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多?护士参考医生,因医生的专业描述更准确。Р郴州市第三人民医院儿科Р二、护理文书的重要性Р既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据?护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。?病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。Р举证倒置于2002年4月1日实行?护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉。Р郴州市第三人民医院儿科Р值得思考的几句话:Р护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生的纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”!?护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据!?如果某事没有被记录即没有发生。Р郴州市第三人民医院儿科Р因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度认识。Р郴州市第三人民医院儿科Р三、护理记录的重点Р记录的重点是护理行为,包括:?1、护理措施?2、病情观察?3、护患沟通?4、健康指导?5、执行医嘱?(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)Р郴州市第三人民医院儿科Р1、护理措施Р即针对病人所做的实际护理活动? 如:体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。Р原则上,只要有护理措施就应有护理效果? 如:给予护理30分钟后体温降至37.5 ℃,病人已显得安静,并入睡。Р郴州市第三人民医院儿科
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