护理文书书写常见问题分析Р外一科Р1Р1Р主要内容:Р一、护理文书的内容?二、护理文书的重要性?三、护理记录的重点?四、哪些是必须记录的内容??五、记录中应反映哪些问题??六、护理文书常见问题分析Р2Р一、护理文书的内容Р体温单?医嘱单?护理记录单? 危重患者护理记录单? 一般患者护理记录单? 手术患者护理记录单?(输液记录)Р3Р医疗病历与护理病历关系Р护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用?原则上,应考虑医护记录的一致性?医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多?护士参考医生,因医生的专业描述更准确Р4Р二、护理文书的重要性Р既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据?护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平?病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平Р5Р举证倒置于2002年4月1日实行?护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用?症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉Р6Р值得思考的几句话Р护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”!Р护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据!Р如果某事没有被记录即没有发生!Р7Р因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。Р8Р记录的重点是护理行为,包括:? 1、护理措施? 2、病情观察? 3、护患沟通? 4、健康指导? 5、执行医嘱?(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)Р三、护理记录的重点Р9Р1、护理措施Р即针对病人所做的实际护理活动? 如:体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。Р10
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