护理文书书写常见问题分析

护理文书书写常见问题分析*1主要内容:一、护理文书的内容二、护理文书的重要性三、护理记录的重点四、哪些是必须记录的内容?五、记录中应反映哪些问题?六、护理文书常见问题分析2一、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术患者护理记录单(输液记录)3医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用原则上,应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多护士参考医生,因医生的专业描述更准确4二、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平5举证倒置于2002年4月1日实行护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉6值得思考的几句话!!护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”!护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据!如果某事没有被记录即没有发生!7因此,护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识。8记录的重点是护理行为,包括:1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)三、护理记录的重点91、护理措施即针对病人所做的实际护理活动如:体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。10