重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。Р4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范,反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。?5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原纪录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。Р6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。?7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。Р10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”,即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写,随时做随时记录,有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录,反映病情及治疗护理工作的动态性。?11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。Р12、为保证患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。?13、因抢救危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。?14、医院应尽量创造条件,在流动护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。
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