他:?(1)对请假离院病人? 在体温单40℃~42℃之间相应时间栏红笔顶格纵写“请假”。病人在请假离院期间体温单上不做任何记录,返回医院后的体温、脉搏、不与离院前的体温、脉搏线相连。? ?注:请假离院要经医生批准且医生在病程日志中要有记录,并履行相应手续。? ?(2)对擅自离院病人:?体温单上护士不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。Р注:对擅自离院者,护士需在护理记录单上注明“病人未经同意,?于XX日XX时间擅自离院,已报告当班医生或护士长、科主任等”。Р(3)病人拒测体温?体温单上在40℃~42℃之间相应时间栏红笔顶格纵写“拒测”。?“拒测”后体温不与“拒测”前的体温线相连。?注:同时应报告主管医生,根据需要在护理记录单上注明病人拒测体温的时间。Р体温单常见存在问题:Р1).入院、出院时间书写不规范,如未顶格、超范围;?2).体温测量次数记录不符要求,如T37.6,实际一天只1次等;?3).病人请假或拒测体温前后的体温线相连。有编造的体温、脉搏。?4)有空项,如大便次数栏空。?5)呼吸次数与实际病情不符?6)血压登记与医嘱不符,如医嘱测BP BidР医嘱单执行及记录要求Р一般情况不执行口头医嘱。?长期医嘱的执行时间和护士签名,为首次接到该医嘱指令、着手处理开始时间。?临时医嘱执行时间和护士签名,为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名。对非护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各项化验检查等)护士不必填写执行时间和签名。?药物皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单,并实行双签名制。(无其他护士可有在岗医师签名)。皮试阳性结果用红笔“+”表示。?长期医嘱重整部分不必在医嘱单注明执行时间和执行护士。Р医嘱单常见存在问题Р临时医嘱实际执行时间与医嘱单上记录时间不符Р皮试无双签名。Р皮试观察时间:10:35-11:00?Р输血双签名Р血常规、心电图检查无医嘱。(医生?)(护士查对?)
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