班护士交待说明。待输液完毕,患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名,从而质疑护士未给患儿用此瓶药,引起不满而投诉。Р原因分析Р1、当班护士违反了执行医嘱的制度。Р2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。Р吸取教训及整改措施Р1、召开科室护士会议,通报此事。Р2、组织全科护士学习相关制度。Р3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。Р4、要求护士交接班时做到“三清”,尤其是床头交清。Р案例十四Р2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺,49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来,穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗?患儿家属回答说是,穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿,巡回护士立刻关闭输液管并拔除。Р原因分析Р1、当班护士违反了查对制度。Р2、欠缺护患沟通技巧。Р吸取教训及整改措施Р1、要求每个护士都要加强“四查七对”。Р2、运用科学的核对方法:做各科护理操作时,让患者和家属自报姓名,再行核对。以防医护人员直接喊名字,患者或家属在听不清的情况下,惯性思维回答“是”,还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。Р案例十五Р2007年5月11日上午9点左右,某护士接诊配药,错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中,大约加入5ml舒肝宁,突然发现加错药立即拔出,重新插入贴有舒肝宁标签的液体中,而这一细节被病人发现,从而引起医疗纠纷。Р原因分析Р1、护理安全意识差,工作不够专心。Р2、未能做到“四查七对”,抱着侥幸心理,认为两种药都是护肝药,没有配伍禁忌。Р3、缺乏工作经验,碰到问题没有及时汇报,按自己的主观想法办事。Р吸取教训及整改措施Р1、加强护理人员的工作责任心,在操作过程中,要时时紧记治疗室悬挂的警示牌:“为了病人用药安全,请认真四查七对!”Р2、向患者赔礼道歉。Р3、赔偿病人当天的医药费。Р4、当事人延迟时间聘用。
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