、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时,应在错字上用蓝色水笔画双横( \\)线,(从左上到右下)划在错字上,保留原记录清晰、可辨, 并注明修改时间(年.月.日) 修改人签名。不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(如有整句话书写错误,需重新书写,原则上每篇护理记录不能出现三个错字) 护理记录书写基本原则 4 、护理记录书写要求使用中文和医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文。 5、护理记录应由本院注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任,若修改内容,应在原文下方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。 6 、因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后 6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写基本原则(二) 护理记录单应客观记录,连贯有序,体现护理记录的连续性。 1 、护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词, 如:患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语,如需描述应记录具体数值。护理记录书写基本原则 2 、护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制定并实施护理措施,及时评价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记录。 3 、护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。
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