病历书写基本规范Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р二、住院病历书写规定Р三、住院病历格式Р四、住院病历(病程记录)书写内容Р一、病历书写基本要求Р1.病历是各种临床资料的总和? 文字、符号、图表、影像、切片、各种报告?2 .分西医病历、中医病历、中西医结合病? 历;门诊病历和住院病历。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р3.书写者必须具备书写资格。?4.书写应当客观、真实、准确、及时、? 完整,使用蓝黑墨水。?5.应当使用中文和医学术语。?6.书写应当文字工整、字迹清晰,表述准? 确。语句通顺,标点正确。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р7.错字时,应用双划线在错字上,并在? 旁边签名,不得采用刮、粘、涂等? 方法掩盖或去除原来的字迹。?8.病历应按照规定内容书写。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р9.上级医师有审查修改下级医师书写的? 病历的责任。?修改时,应当注明修改日期,修改人员签名。?保持原记录清楚、可辨。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р10.按有关规定特殊检查、特殊治疗、手? 术、实验性临床医疗等,应当由患者? 本人签署知情同意书。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р11. 患者无完全民事行为能力时,应当由? 法定代理人签字;患者因病无法签字? 时,应当由其近亲属签字,没有近亲? 属的,由其关系人签字。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р12.为抢救患者,在法定代理人或近亲? 属、关系人无法及时签字的情况? 下,可由医疗机构负责人或者授权? 的负责人签字。Р病历书写基本规范Р一、病历书写基本要求Р13. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说? 明情况的,应当将有关情况通知患者近亲? 属,由患者近亲属签署同意书,并及时? 记录。? 患者无近亲属的由患者的法定代理人? 或者关系人签署同意书。Р病历书写基本规范
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