线的报告者第一线的报告者??降低风险的实施者降低风险的实施者??参与安全管理的在职教育参与安全管理的在职教育者者??安全管理成效的评价者安全管理成效的评价者护理安全管理内容护理安全管理内容??意外事件:坠床、摔倒、褥疮、抽血差错、给意外事件:坠床、摔倒、褥疮、抽血差错、给药差错、仪器使用问题、护理员管理药差错、仪器使用问题、护理员管理??发生情况:发生前后病人情况比较、病人现在发生情况:发生前后病人情况比较、病人现在情况危险程序情况危险程序??科室护士长评语科室护士长评语??原因分析:制度问题、未遵守规定、能力达不原因分析:制度问题、未遵守规定、能力达不到、沟通出问题、设施不足、临床病情、不知到、沟通出问题、设施不足、临床病情、不知道。道。护士工作中主要风险来源护士工作中主要风险来源 1 1、医疗行业本身是高技术、高风险的行业、医疗行业本身是高技术、高风险的行业 2 2、疾病种类繁多,病情各异且多变,而部分、疾病种类繁多,病情各异且多变,而部分护士护士业务业务能力的提高滞后于医学的发展能力的提高滞后于医学的发展 3 3、护理人员缺乏,护士与病人比不合理、护理人员缺乏,护士与病人比不合理 4 4、护理人员抗风险的意识不强,缺乏自我保、护理人员抗风险的意识不强,缺乏自我保护能护能力力 5 5、护理常规、病历书写规范等管理制度尚不完善,一些、护理常规、病历书写规范等管理制度尚不完善,一些不切合实际的要求易引起病人的投诉不切合实际的要求易引起病人的投诉 6 6、、高危险性的护理活动:气道管理,洗胃高危险性的护理活动:气道管理,洗胃------ ------ 。。 7 7、高频率性护理活动:静脉输液、高频率性护理活动:静脉输液----- ----- 更换体位皮肤护理更换体位皮肤护理 8 8、有问题倾向的护理活动。、有问题倾向的护理活动。 9 9、高成本的护理活动。、高成本的护理活动。