组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故: 造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。 Union Hospital Union Hospital U nion hospital 武汉协和医院什么是差错? ?严重差错是指在护理工作中由于护理人员(包括实习、进修人员)因自身原因或技术原因所导致, 且给患者造成不良后果,但未构成护理事故的差错。?一般差错是指由于护理人员自身原因或技术原因所导致,且未给患者造成不良后果的差错。 Union Hospital Union Hospital U nion hospital 武汉协和医院原因分析?个人观( Personal approach ):认为错误是个人原因引起的,由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽轻率等造成。?系统观( system approach ):认为是人就会犯错,即使最好的也会出现错误,这些因素主要在于系统问题,而非人的行为失常,包括环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。 Union Hospital Union Hospital U nion hospital 武汉协和医院?由于护理工作面对每一个病人,每个病人都有其特殊性,疾病的复杂性和不可预见性、医疗技术的局限性,使护理风险无处不在。?发生差错要分析个人原因、护理分工、领导管理、护理环境等原因,进而改善系统。 Union Hospital Union Hospital U nion hospital 武汉协和医院 2012 年安全事件统计人物环境法护士患儿、家属输液标识不清药品摆放转床频繁环境嘈杂无身份核对流程未实行责任制给药错误人员紧张、疲乏注意力不集中未执行任何核对地区语言文化差异未参与核对无输液粘贴卡,手写惯性思维不清楚患者病情、治疗未督导检查住院条件影响工作量加大
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