269Р6Р病人跌倒致伤Р189Р7Р病人约束中发生死亡Р138Р8Р病人被强暴Р121Р9Р输血问题Р94Р10Р失火Р65Р11Р麻醉问题Р58Р美国医院联合评审委员会(JCAHO)对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析:Р原因Р件数Р百分比Р点滴注射Р3496Р31.4Р跌倒Р1754Р15.7Р口服药Р1438Р12.9Р检查Р260Р2.3Р手术Р241Р2.1Р医疗仪器Р241Р2.1Р其他Р3718Р33Р合计Р11148Р100Р调查对象:300床以上,218家医院,11000位护士Р日本医疗几近错失(near misses)统计Р对给药错误的认识Р药物治疗错误(Medication errors) 发生率高? 美国医疗错误居患者死亡第五位,其中给药错误最常见?ME增加医疗费用,延长了住院时间,给患者带来了生理、精神、经济上伤害,甚至导致死亡?ME影响患者对医疗机构的信任,医疗纠纷?ME与护士的关系较大? 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者? (59%的医院用药错误与护士有关)?大多ME可以避免,有效应对,可以减轻ME对患者的伤害Р给药错误的定义Р药物治疗错误(Medication errors)是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件,可发生在药品流通的各个环节,如处方、分配和给药、药物监测阶段等。Р给药错误(Medication Administering Errors,MAE)是发生在给药阶段的错误,指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异,其发生率高达36%Р对给药错误的定义Р给药时发生下列情况,就被认为是给药错误:? 错误的病人? 错误的途径? 错误的剂量? 错误的药物? 给药时间发生明显的偏差? (邵逸夫医院药事管理制度,D-11:给药错误处理制度)Р案例分析
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