静脉输液更换错误鱼骨图原因分析Р认知因素Р管理因素Р Р责任心不强Р护士思想不重视Р安全警示教育不够Р静脉输液更换错误Р薄弱环节督导不到位Р护理安全隐患意识差Р未严格落实三查七对Р缺少风险管理培训Р术前用药准备不到位Р违反操作流程Р护理人员法律意识淡薄Р行为因素Р其他因素Р整改措施:Р1.建立科室护理安全制度,按照护理不良事件报告流程进行上报。Р2.成立护理安全质控小组,由护士长任组长。安全分析日时,护士长组织全科护士进行分析讨论,并提出整改意见及防范措施。护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改措施的落实情况,并提出不断改进的措施。加强对薄弱环节的督导,杜绝类似事件的发生。Р3.定期进行护理安全教育及护理不良事件相关知识培训,强化护理安全意识,让每一名护士时刻警惕护理安全,认真履行岗位职责。Р4.提高慎独精神,强化自我管理,自觉遵守各项制度,严格三查七对制度,准确识别患者身份。Р5.术前用药准备妥善,及时、准确、无误地执行医嘱。
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