用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件Р组织屏障Р制度屏障Р始发事件Р重大事件Р个人失误包括?知识/技能欠缺?经验不足Р管理屏障Р个人屏障Р组织的潜在不足包括?,程序编写低劣?工作过程屏障失效/ 不存在?管理不善Р“纵深防御模式”Р(工作环境)Р(工作过程)Р屏障模式Р组织屏障Р制度屏障Р管理屏障Р个人屏障Р*Р优秀的守门员Р管理技能&能力Р工作过程Р工作环境Р良好地训练? 身体素质好? 使用专用工具? 与教练和队员良好的配合? 善于总结个人失误? 善于吸取他人经验与教训Р程序? 规则? 核对清单? 手册和参考资料? 着装管理Р现场监督到位? 工作班团结? 向家庭一样相互关心?有好的计划和适当的?工作空间? 不断改进和丰富自己?知识?•注意吸取有益影响?有良好的安全防护装?置或设施Р高的预期目标? 好的战略规划? 新的管理理念与技术? 建立企业文化。并不断丰富和发展本企业文化?高度责任心与休养Р预防?识别可能失误工况?评估潜在的风险及后果?锻炼良好的工作习惯?运用减少失误的方法Р纠正?纠正细小的人因失误和不足之处,避免事件产生。更重要的是将会避免更大不安全事件的发生。Р对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正Р监测?分析可能导致失误的工况及行为并及时修正?报告并调查事件、事故Р预防人因失误的要素Р希望能够认真地透彻理解:?3大人因失误类型?10大人因失误陷阱?识别可能失误工况?评估风险和后果?锻炼减少失误的良好习惯?运用6种方法减少人因失误?强化同事运用这些方法?记住,以身作则是关键!Р3大人因失误类型Р技能型失误:“日常环境中的日常工作”Р程序型失误:“如果….那么….”Р知识型失误:“无知于我们的无知。”Р技能型失误(1/1000)Р无意识的行为—疏忽或过失。Р有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。Р失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
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