事件Р例数Р1Р病人自杀Р464Р2Р手术部位错误Р455Р3Р手术或手术后并发症Р444Р4Р给药错误Р358Р5Р由于治疗延误导致死亡Р269Р6Р病人跌倒致伤Р189Р7Р病人约束中发生死亡Р138Р8Р病人被强暴Р121Р9Р输血问题Р94Р10Р失火Р65Р11Р麻醉问题Р58Р国内现状Р国内研究样本量相对较少?黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03%?陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%Р【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920.?【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27Р医院现状Р上报的给药不良事件Р未发现/上报的隐患和错误!!Р统计数字惊人Р美国:根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告,在美国,每年受到用药错误危害的人数达到了150万人,造成的额外医药费损失超过了35亿美元。?英国:因AE产生的费用(不包括住院费):20亿英镑/年,NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠?对于基本上可预防的问题,这一统计数字无疑是惊人的!Р护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者!!!Р2、案例分析Р2.1 给药患者错误Р案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体,误将59床患者液体给予58床患者输入(两人为同种抗菌素药液),此家属07:00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符,提出异议。Р案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房,患儿胡文英呼叫更换液体,当事人误认为李红英换液,床旁核对时未严格执行身份核对制度,直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认,给予更换液体,致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现,立即更换输液器及液体。
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