患者病情平稳时如何记录Р患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们应该如何记录呢?我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录,就不必随时描述这些情况了。Р危重护理记录单何时更换为一般护理记录单?当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况,不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上。Р7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果Р一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如,“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。Р8. 抢救的护理记录内容Р首先,应该包括危重患者记录的各项内容;第二,抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三,抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四,补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉。Р9. 书写特护记录和死亡记录的注意事项Р第一,要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性;第二,一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录;第三,允许6 小时内补写抢救记录;第四,死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准,不可听他人传达而填写死亡时间,以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况;第五,死亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记录的一致性。
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