资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《病历书写基本规范》 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。背景二、书写的具体要求1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一: 有病危、病重医嘱者 大手术后患者(大手术的界定,由各专科讨论自定,可列清单,方便实施) 入住监护室的患者 特级护理患者2、书写原则: 客观性原则 真实性原则 时效性原则 准确性原则 完整性原则 特色性原则 一致性原则我院的具体要求是什么?危重患者护理记录单我院要求:1.危重患者护理记录—格式要求眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项各班均用蓝黑墨水书写词语中数字一律采用阿拉伯数字时间记录采用24小时制字迹工整、易辨认、无错别字我院要求:1.危重患者护理记录—格式要求不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹书写中出错,同色笔画双横线后继续书写,但关键词语不得修改书写后出错,同色笔画双横线,出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间(年、月、日、时、分)并签名我院要求:抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。01转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室,应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人交接单。02死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录保持一致。应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。03
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