、护士的签名等。医疗与护理文件的记录要求及时准确完整简明扼要记录的频次应根据病情变化随时记录;其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15~30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15~30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者出入量的记录摄入量:包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。排出量:主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。1.用标准的刻度量杯计算病人的出入量,入量中液体以毫升计算。2.输液时记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体的余量。3.液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次;出入量总结时应该占一行,用蓝黑墨水书写“××小时总结”的字样,并在相应的栏内书写出入液体的总量,总量下面红色双横线标记4.出入量应该按种类记录在病情栏内。护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如,“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。抢救的护理记录内容包括危重患者记录的各项内容抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录抢救开始的时间、死亡的时间应该记录补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉。
全文预览
